誓　約　書

　入居しようとする者又はその親族、若しくは入居しようとする者又はその親族に関係する者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。

令和　　　年　　　月　　　日

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居申込者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　
（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日