確　約　書

　入居しようとする者は、現住所において納入すべき税については、完納証明書のとおりです。
なお、現住所において納入すべき下記の使用料等については、滞納がないことを確約するとともに、いの町中間管理住宅の設置及び管理に関する要綱第１６条第３号による入居資格の確認に関し、必要に応じて現住所の地方公共団体へ確認することに同意します。

記

使用料等の名称		

		

		

令和　　　年　　　月　　　日

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居申込者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　
（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　　月　　　日　　　　

（備考）
現住所において地方公共団体に納入すべき水道、下水道、保育料、給食費等の料金の名称を
記入してください。